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La muerte de Libby Zion, estudiante universitaria de 18 años
de edad, en un hospital de Nueva York, el 5 de marzo de 1984,
dio paso a una batalla legal sumamente publicitada y creó
una causa célebre con respecto a la falta de supervisión
de inexpertos y agotados médicos jóvenes.
Sin embargo, fue solo mucho tiempo después que los
expertos pudieron precisar el desorden prevenible que, al
parecer, dio paso a la muerte de Zion: una forma de envenenamiento
por un fármaco, conocido como síndrome de serotonina.
La historia
Zion, quien llegó al hospital con 39 grados de temperatura,
había estado tomando un antidepresivo de prescripción,
fenelzina (nardil). La combinación de la fenelzina
con el analgésico narcótico meperidina (demerol),
que le fue administrada en el hospital, podría elevar
su nivel de serotonina en circulación hasta niveles
peligrosos.
Cuando ella se agitaba, síntoma de toxicidad por serotonina,
e intentaba arrancarse los tubos intravenosos, era contenida,
atada, y se cree que la tensión muscular resultante
ocasionó que su fiebre se disparara hasta niveles letales.
Hoy día, con el enorme aumento en el uso de antidepresivos
que mejoran la serotonina, a menudo tomados en combinación
con otros fármacos que también elevan los niveles
de serotonina, especialistas en medicina de emergencia están
intentando educar a médicos y pacientes con respecto
a este desorden, que no es tan raro y tiene el potencial de
amenazar la vida.
En marzo de 2005, dos especialistas de este campo, el Dr.
Edward W. Boyer y el Dr. Michael Shannon del Centro Infantil
de Boston, notaron que más de 85% de los médicos
“no estaba consciente del síndrome de serotonina
(también “serotoninérgico”) como
un diagnóstico clínico”.
En su artículo publicado en la Revista de Medicina
de Nueva Inglaterra, Boyer y Shannon citaron un informe basado
en llamados a centros de control de venenos en todo Estados
Unidos, en 2002, mostrando 7 mil 349 casos de toxicidad por
serotonina y 93 muertes. (En 2005, el último año
del que se tienen estadísticas disponibles, se reportaron
118 muertes.)
Los expertos temen que de no reconocerse el síndrome
de serotonina en sus etapas tenue o inicial, el resultado
puede ser un tratamiento inapropiado y un deterioro abrupto
de la condición, llevando a enfermedades severas o
la muerte.
Lo que es incluso de mayor importancia, con la esperanza de
prevenirlo, es que ellos buscan que tanto médicos como
pacientes sepan justamente cuáles fármacos y
combinaciones pueden ocasionar envenenamiento por serotonina.
En detalle
Este síndrome se describió por vez primera en la literatura médica en 1959, en un paciente con tuberculosis que recibió tratamiento con meperidina. Sin embargo, no le dieron su nombre actual sino hasta 1982.
Resulta engañoso identificar las primeras indicaciones, ya que presenta diversos síntomas que fácilmente pueden ser confundidos con otras condiciones de menor gravedad, incluyendo temblores, diarrea, hipertensión, ansiedad y agitación. El facultativo que examina al paciente pudiera considerar que los primeros síntomas son inconsecuentes y quizás no piense en relacionarlos con una terapia de drogas, notaron Shannon y Boyer.
En su forma clásica, el síndrome de serotonina involucra tres categorías de síntomas:
–Síntomas cognitivos-conductuales como confusión, desorientación, agitación, irritabilidad, apatía y ansiedad.
–Síntomas neuromusculares como espasmos musculares, reflejos exagerados, rigidez muscular, temblores, pérdida de la coordinación y escalofríos.
–Síntomas autonómicos del sistema nervioso como fiebre, sudoración profusa, taquicardia, aumento en la presión arterial y pupilas dilatadas.
La ignorancia generalizada con respecto a este síndrome
es otro impedimento para su diagnóstico. Sin embargo,
incluso cuando los médicos están enterados al
respecto, los estrictos criterios de diagnóstico pudieran
descartar “lo que actualmente se reconoce como etapas
tenues, tempranas o subagudas del desorden”, escribieron
Boyer y Shannon.
Quizás un elemento que se suma al desafío sobre
el diagnóstico es el hecho de que un enorme número
de fármacos –tanto de prescripción como
los vendidos sin receta médica, así como las
drogas recreativas y los remedios herbales– puede desatar
este síndrome.
Además de inhibidores de reabsorción de serotonina
como el Zoloft, Prozac y Paxil, así como inhibidores
de reabsorción de serotonina y norepinefrina como el
Effexor, la lista incluye antidepresivos tricíclicos
e inhibidores de monoamina oxidasa, conocidos por sus siglas
en inglés, MAOI); analgésicos narcóticos
como el fentanil y tramadol; remedios vendidos sin necesidad
de receta para la tos y el resfriado que contienen dextrometorfán;
el anticonvulsivo valproato; triptanos como Imitrex, usados
para atender y prevenir migrañas; el antibiótico
Xyvox (linezolida); fármacos para combatir la náusea;
el fármaco para combatir el mal de Parkinson, L-dopa;
el medicamento Meridia para la pérdida de peso (sibutramina);
litio; los suplementos dietarios de triptofán, planta
de San Juan y ginseng; así como varias drogas de las
que se abusa, incluido el éxtasis, LSD, anfetaminas,
los alucinógenos “foxy methoxy” y ruda.
La intoxicación
Si bien el envenenamiento de serotonina puede ser ocasionado
por una sobredosis de antidepresivos, con mayor frecuencia
resulta a partir de una combinación de un SSRI (inhibidor
selectivo de reabsorción de serotonina) o MAOI con
otra sustancia que eleve la serotonina.
Los pacientes en riesgo particular, afirman algunos expertos,
son los que están tomando combinaciones de antidepresivos
con fármacos antipsicóticos, que a veces se
prescriben para tratar casos de depresión resistente.
En algunos casos, todo lo que hace falta es una pequeña
dosis de otro fármaco que induzca la serotonina para
ocasionar el síndrome.
Otro caso
Un paciente que lo padece, un bostoniano de 45 años
de edad, había estado tomando cuatro medicamentos para
curar su depresión cuando fue sometido a una cirugía
de tobillo, en diciembre pasado. Desarrolló varias
señales clásicas del síndrome de serotonina
mientras estuvo en la sala de recuperación, en la cual
le habían administrado fentanil cuando el anestésico
dejó de surtir efecto.
Según la descripción por parte de su esposa,
él repentinamente empezó a temblar y sacudirse
violentamente, así como a rechinar los dientes. Después,
lo trasladaron a la unidad de cuidado intensivo, en la cual
se revolvió y lanzó golpes, claramente era ajeno
a todas las personas que lo rodeaban, y tuvo que ser atado
para impedirle que se extrajera los tubos.
Dos semanas después, él seguía en cuidado
intensivo y aún mostraba un alto grado de confusión,
pese a que le habían retirado todos los medicamentos
que podrían haber causado sus síntomas.
El síndrome por exceso de serotonina puede ocurrir
a cualquier edad, incluidos los ancianos, niños recién
nacidos e incluso en perros. Desde 1998, el centro de control
de venenos de la Sociedad Estadounidense por la Prevención
de Crueldad en Contra de Animales, ha recibido más
de mil reportes sobre la ingestión de medicamentos
antidepresivos por parte de perros, mismos que pueden presentar
rápidamente los síntomas y terminar muriendo.
Este síndrome también puede ocurrir varias semanas
después de haber descontinuado el uso de un fármaco
que eleva la serotonina. Algunos fármacos siguen activos
en el organismo durante varias semanas, y los MAOI desactivan
una enzima relacionada con el metabolismo de la serotonina
que no se recupera sino hasta varias semanas después
de haber dejado de tomar los medicamentos.
La mayoría de los casos del síndrome de serotonina
son tenues y se resuelven en 24 horas. Pero, si los médicos
no logran reconocerlos y prescriben ya sea una elevada dosis
de un fármaco que mejora la serotonina u otro medicamento
para elevarla, las consecuencias pueden ser rápidas
y severas.
El aspecto de gran importancia en la prevención del
síndrome radica en que los pacientes les entreguen
a sus respectivos médicos una lista completa de los
medicamentos que ellos toman de manera regular –incluidas
prescripciones, medicamentos que no requieren de ellas, suplementos
dietarios y drogas recreativas– antes de que él
médico prescriba algo nuevo.
De hecho, si usted está tomando cualquiera de los fármacos
antes mencionados, quizás desee preguntar con respecto
a la seguridad de una nueva prescripción. Y cuando
esté recogiendo una nueva prescripción, no sería
mala idea que también le pregunte al farmaceuta si
la medicación, o un remedio sin receta médica
que usted está considerando tomar, es seguro si se
combina con cualquier otro fármaco que usted toma.
El tratamiento
Una vez que este síndrome se desarrolla, el primer paso consiste en detener los fármacos que hacen daño. Es crucial buscar atención inmediata, preferiblemente en un hospital. La mayor parte de los casos solamente requiere que los síntomas sean atendidos, como la agitación, hipertensión arterial y temperatura corporal, y de un poco de tiempo.
Los casos de mayor severidad son atendidos con fármacos que inhiben la serotonina y la sedación química. Los doctores Boyer y Shannon advirtieron que no se debe hacer uso de ataduras físicas para controlar la agitación, debido a que éstas podrían ocasionar contracciones isométricas del músculo que causan una severa acumulación de ácido láctico, así como un aumento en la temperatura del cuerpo que podría constituir una amenaza para la vida. |
