Un estudio sobre el mercado de seguros de salud encargado por la Superintendencia de Seguros y Reaseguros de Panamá (SSRP) reveló las diferencias entre los actores involucrados en esta actividad y la falta de información hacia el consumidor.
Es esta una actividad en la que intervienen aseguradoras, que venden principalmente sus pólizas a los clientes a través de corredores, y los proveedores de servicios, como hospitales y médicos.
Carlos Luque, economista y actuario, hizo el análisis a partir de encuestas a cada uno de estos agentes, pero advirtió de que los médicos consultados no quisieron participar.
Una de las principales conclusiones a las que llegó es la insatisfacción por parte de todos los actores involucrados.
La dinámica de los seguros de salud no convence a los clientes, pero por otro lado muchos se ven obligados a contratar estos productos por las deficiencias del sistema público de sanidad. A la vez, el nivel de penetración es relativamente bajo, quizá porque, como señala el estudio, los productos están enfocados hacia un nicho de mercado de alto poder adquisitivo. Para la industria, la lectura positiva es que hay potencial de crecimiento.
Luque aprecia “poca transparencia con el cliente para saber lo que compra”, en referencia a los importes y las coberturas.
Tres factores explican la insatisfacción de los clientes: los aumentos en las primas, las limitaciones en las coberturas y el desconocimiento del concepto “usual, razonable y acostumbrado (URA)”, es decir, el costo habitual de un tratamiento médico, que determina la cobertura que recibe el consumidor.
El problema surge de la diferencia entre el costo real de un tratamiento y el URA. “El desconocimiento de la cobertura económica que proporciona la póliza implica que, en no pocas ocasiones, el asegurado deba realizar desembolsos adicionales para cubrir las diferencias entre el URA y el costo real del servicio”, dijo Luque.
Un llamado a innovar
Esto provoca que el URA sea “una fuente de permanente discusión entre los proveedores, las aseguradoras y el cliente final”.
Por otra parte, la inexistencia de protocolos o procesos de actuación médica acordados entre hospitales, médicos y aseguradoras genera también discrepancias sobre los tratamientos aplicados y, sobre todo, el costo de los mismos.
Inflación médica
Las aseguradoras están presionadas por el encarecimiento de los servicios médicos y hospitalarios. Defienden que una compañía de seguros está regulada y los aumentos generales de tarifas tienen que ser autorizados por el regulador, mientras que médicos y hospitales no tienen control para subir sus tarifas. Evidente es que el precio de los medicamentos en Panamá es muy superior al de otros países de América Latina y de Europa.
Sobre la información que reciben los asegurados, la Asociación Panameña de Aseguradores (Apadea) señaló que las compañías trabajan con preautorizaciones que brindan información de cuántos días debe estar hospitalizado, el costo de anestesista, cirujano principal y asistente: “Toda esta información se le brinda al asegurado por adelantado antes de someterse a una cirugía programada”.
Si se trata de un procedimiento de urgencia, el asegurado entra al hospital e inicia la comunicación entre la aseguradora y el centro médico. La Apadea recuerda que la mayoría de compañías mantiene personal en los hospitales para orientar a los asegurados.
El gremio señala que “al contratar un seguro de salud es importante conocer si los beneficios que ofrece se adecuan a las necesidades del usuario en temas como red médica, cobertura nacional e internacional y servicios de carácter preventivo, entre otros”.
Y defiende que un nuevo modelo de servicios de salud debe incluir mejores medidas de control de calidad, de prestación de servicio y un mejor balance entre los gastos y el valor que ofrecen. La construcción de ese modelo, asegura, “es tarea de todas las partes”.