La patología, la rama de la medicina encargada de estudiar las enfermedades en el ser humano, ha sido crucial para poder diagnosticar y tratar de forma oportuna males como el cáncer de mama, la principal causa de cáncer en la mujer tanto en los países desarrollados como en los que están en desarrollo.
Esta ciencia, unida a los avances tecnológicos encaminados al desarrollo de tecnologías basadas en el genoma humano en las últimas dos décadas, ha establecido un escenario para una nueva era de la medicina denominada la medicina genómica o personalizada.
Así lo expuso la doctora Aysegul Sahin, especialista en el campo de la patología del cáncer de mama y miembro de la University of Texas MD Anderson Cancer Center, quien estuvo en Panamá para exponer en la XIV Jornada Científica del Centro Hemato-Oncológico Paitilla.
En su ponencia “El rol de la patología en el diagnóstico y en el manejo del cáncer de mama”, la patóloga señala que el manejo del cáncer de mama hoy puede ser más certero debido a que se está combinando el estudio tradicional de las biopsias (histopatología) con el uso de las expresiones genéticas. “El secuenciamiento del primer genoma humano requirió más de una década de esfuerzos y un costo de cerca de 3 mil millones de dólares”, dijo la doctora Sahin, quien agregó que pronto será posible producir una secuencia genómica humana completa en menos de una semana, y su costo oscilará entre mil y los 2 mil dólares.
El estudio de las expresiones genéticas ha permitido mejorar el abordaje de los tumores. En 1990, por ejemplo, solo el 2% de los tumores tenían especificaciones genéticas que permitían identificarlos; en cambio, hoy existen más de 40% de tumores sólidos identificados genéticamente, los cuales incluyen algunas anormalidades hematológicas.
LO TRADICIONAL MÁS LO MOLECULAR
Los avances en materia de genética molecular han permitido entender mejor la diversidad biológica del cáncer de mama, lo que provee información pronóstica y predictiva importante para el manejo médico de estas pacientes.
Aunque la patología molecular y las nuevas tecnologías favorecen el diagnóstico, la evaluación histopatológica estándar (estudio de tejidos y órganos a través del microscopio) sigue siendo la piedra angular en el manejo clínico del cáncer de mama, recalca Sahin.
La especialista indica que el manejo estándar de la biopsia y de los reportes de la misma es esencial. “Los factores pre y postanalíticos en la evaluación de las muestras son importantes, sobre todo para la calidad de la prueba molecular”. De ahí la importancia de seguir las guías propuestas por el Colegio Americano de Patólogos y por la Sociedad Estadounidense de Oncología Clínica (ASCO, por sus siglas en inglés) en cuanto a la extracción de tejido y manejo de biopsia.
Las guías de ASCO enfatizan en que el manejo del espécimen y la fijación tisular (conservación del tejido de la biopsia) constituyen el aspecto número uno para obtener la información adecuada del tumor de mama.
En este sentido, la doctora Sahin dijo que la fijación del tejido envuelve diversos componentes, que incluyen el transporte de la biopsia, el tiempo de isquemia (falta de oxígeno) del tejido, el tiempo de fijación y el tipo de fijador. “El transporte de la biopsia a patología debería ocurrir lo más rápido que se pueda. Si el tejido no va a ser transportado a patología en menos de una hora, el espécimen debe ser puesto en fijadores”, ya que el tejido a analizar empieza a deteriorarse luego de la incisión por el tiempo de isquemia (cantidad de tiempo ocurrida desde que la irrigación sanguínea es detenida hasta el momento en que el tejido se coloca en el fijador).
“El tiempo prolongado de isquemia tiene efectos de deterioro en ARN, ADN y proteínas” del tejido a analizar, aclara Sahin, quien añade que la preservación del tejido es muy relevante si lo que se busca es hacer en ellos estudios moleculares. “El tiempo de isquemia tiene que ser minimizado, y debe estar registrado para ayudar a la interpretación de las pruebas moleculares”.
TIPOS DE TUMORES
Gracias a los estudios moleculares que permiten conocer el código genético de ciertos tumores, como el de mama, se ha confirmado que el cáncer de mama no es una enfermedad única, sino que es una condición compleja con múltiples enfermedades coexistentes, si se toma en cuenta que su biología y su diversidad molecular son mucho más variadas de lo que se había apreciado al basarse solo en el estudio tradicional y morfológico de la biopsia, afirma la patóloga.
Hoy se conoce que los mayores conductores de la biología del cáncer de mama son los genes relacionados con los receptores hormonales, los genes relacionados con el Her2/neu y los genes relacionados con la proliferación.
“Cuando nosotros los patólogos confeccionamos un reporte de patología, queremos proveer información como el estadio tumoral, el tipo y grado de tumor y los factores pronósticos y predictivos tradicionales (receptor de estrógeno y progesterona y Her2/neu)”.
Según la Organización Mundial de la Salud, la clasificación histológica del cáncer de mama se compone en carcinomas de tipo ductal invasivo, lobular invasivo, tubular, cribriforme invasivo, mucinoso, papilar invasivo, micropapilar invasivo, metaplástico y medular.
“En términos de la clasificación morfológica de cáncer de mama, todavía esta es importante, y la incluimos en nuestro informe de patología”. Hoy existen más de 18 tipos histológicos de cáncer mama, los cuales están clasificados en categorías de buen pronóstico o desfavorable.
Y es que los arreglos de expresión genética han abierto “una nueva era de clasificación molecular de cáncer de mama, basándose en estudios iniciales”, ya que se han propuesto otros subtipos de cáncer de mama, tomando en cuenta su característica molecular: carcinoma luminal A y B, carcinoma enriquecido Her2, carcinoma normal-like y carcinoma basal-like.
En su intervención, la doctora Sahin destacó que es valioso correlacionar las características moleculares con la morfología del tumor.
“¿Hacemos esta correlación entre las clases convencionales morfológicas de cáncer de mama y los subtipos moleculares? (...) La respuesta es no, no estamos usando los subtipos moleculares en el manejo del diagnóstico inicial. Utilizamos la morfología”.
La clasificación molecular del cáncer de mama ahora mismo está evolucionando, basándose en la expresión del ADN. “Obviamente, nos gustaría tener solo dos tipos de categoría de tumores: tumores que tengan un buen pronóstico o un pobre pronóstico. Desafortunadamente, hoy no hay una sola prueba que permita hacer esto, sino que se usan múltiples factores, basándonos en la morfología”. Por ello, concluye, la morfología y las pruebas moleculares deben ser utilizadas juntas.
Presencia en el país
En Panamá, cada dos días tres mujeres son diagnosticadas con cáncer de mama y cada 48 horas fallece una paciente por este mal en el país, expuso el médico Juan Carlos Alcedo, en la apertura de la XIV Jornada Científica del Centro Hemato-Oncológico Paitilla. En términos de defunción, el cáncer de mama es la sexta causa de mortalidad por tumores malignos en el istmo, lo cual es un problema de salud que afecta con mayor impacto a edades más avanzadas, dijo. Según estadísticas del Instituto Oncológico Nacional, en los últimos años los nuevos casos de cáncer de mama han ido en aumento (ver tabla).
En EU, a finales de la década de 1980 y principios de 1990, comenzó a disminuir la mortalidad por este tipo de mama. “Si bien es cierto, gran parte de este descenso de la mortalidad por cáncer de mama se ha logrado en países desarrollados, esto se explica por la detección temprana. Por lo menos un 40% o 50% de este impacto en la disminución de la mortalidad, también es explicado por los tratamientos y por el tamizaje y el diagnóstico temprano”.