El uso de la hidroxicloroquina y la azitromicina es un tema de debate entre la comunidad médica de Panamá, luego de que un grupo de infectólogos presentara una propuesta para que se retome su utilización en los tratamientos para los pacientes con la enfermedad Covid-19.
La hidroxicloroquina, un inmunomodulador que se ha usado desde hace décadas para el tratamiento de la malaria, el lupus y la artritis severa, formó parte del tratamiento contra la Covid-19 hasta el pasado 26 de mayo, cuando el Ministerio de Salud (Minsa) decidió retirarlo del protocolo de tratamiento pues la evidencia científica sobre su seguridad y eficacia para la nueva patología no era robusta.
Javier Nieto, infectólogo miembro ad honorem del Comité Temático para la Atención y Tratamiento de la Covid-19 del Minsa, habló en una entrevista con La Prensa sobre la selección de medicamentos para los pacientes, dio su opinión sobre el uso de la hidroxicloroquina y los fármacos que han mostrado su eficacia, así como la importancia de la medicina basada en evidencia.
¿Cómo es el proceso de selección de medicamentos para los protocolos de tratamiento de pacientes con Covid-19?
Hay un grupo de profesionales de la salud de distintas ramas y especialidades que brindan sus aportes con base en las publicaciones recientes de la Covid-19. La mayoría forma parte de sociedades científicas. A través de un esfuerzo mancomunado, todo ese conocimiento y esfuerzo se cristaliza en los protocolos de atención que son revisados con base en la nueva evidencia. Con esta enfermedad, se aprende todos los días. Sin embargo, más allá de leer lo nuevo, es clave analizar esa evidencia para buscar el equilibrio entre lo que podría representar un beneficio versus el riesgo de los tratamientos.
¿Por qué es importante la evidencia científica antes de comenzar a suministrar un tratamiento a los pacientes?
La importancia radica en qué tan robusta podría ser una recomendación. Podría ir desde el nivel más bajo, que es la opinión de los expertos, hasta el nivel más alto, que es aquella evidencia que se obtiene de revisiones sistemáticas de la literatura o meta-análisis. En la opinión de expertos prima la subjetividad, la ocurrencia y la experiencia, mientras que en las revisiones sistemáticas o meta-análisis el grado de validez interna hace que estas recomendaciones sean robustas, tanto en definir la eficacia, como en el perfil de seguridad de los medicamentos evaluados.
¿Por qué no hay medicamentos para los pacientes en la primera fase de la enfermedad?
Hay que tomar en cuenta que, de 10 pacientes con la Covid-19, entre 8 y 9 se recuperan de forma satisfactoria con tratamiento sintomático (reposo, líquidos, antipiréticos tipo acetaminofén/paracetamol). Algunos, inclusive, en un número no despreciable (25-30%), pueden haber padecido la enfermedad sin haber desarrollado ningún síntoma. Bajo esa premisa, no hay ninguna justificación para tratar a esos pacientes. No hay ningún dato contundente a la fecha que concluya que administrar vitaminas para fortalecer el sistema inmune, brebajes o cocteles de fármacos en fases tempranas cambien la evolución natural de la enfermedad.
¿Por qué la hidroxicloroquina y la azitromicina no volvieron a formar parte de los protocolos de tratamiento?
La hidroxicloroquina en estudios in vitro (laboratorio) demostró disminución de la replicación del virus al igual que en un número reducido de pacientes tratados por la Covid-19. La azitromicina es considerada un antibiótico que puede modular la respuesta inflamatoria. Sin embargo, los datos que se generaban no demostraban que estos medicamentos administrados de forma temprana evitaran la progresión clínica a cuadros más severos ni redujeran la mortalidad en los casos graves. Más bien, el uso combinado de ambos ha demostrado mayor propensión de arritmias cardíacas La Agencia de Alimentos y Drogas de Estados Unidos (FDA, por sus siglas en inglés) revocó la autorización para el uso de emergencia de la cloroquina y la hidroxicloroquina. La FDA determinó que la cloroquina y la hidroxicloroquina son poco probables que sean efectivas en el tratamiento de la Covid-19 y podrían causar más daño que beneficio. La Agencia Europea de Medicamentos (EMA, por sus siglas en inglés) ha hecho un llamado de atención de los potenciales riesgos cardiovasculares que implica el uso de estos medicamentos. El estudio Solidaridad de la OMS y el estudio Recovery del Reino Unido retiraron el brazo de tratamiento de estos fármacos, ya que no se observó que disminuyeran la mortalidad en los pacientes que los recibían.
¿Esos dos medicamentos eran suministrados a pacientes en la fase 1?
Sí. Al inicio, estos medicamentos se consideraron como parte de los protocolos de atención, tanto en hoteles como en hospitales, porque la evidencia inicial sugería un beneficio. Sin embargo, con base en la acumulación de datos de potencial daño, se decidió su retiro de forma inmediata. Habrá algunos profesionales que aún los prescriban, pero ellos tendrán que asumir las consecuencias legales de sus actos.
¿Qué opinión tiene del último estudio sobre la hidroxicloroquina realizado en Michigan?
Es un estudio con un número de pacientes no despreciable. Alrededor de 2,500. El 26.4% de los pacientes a los que no se les administró hidroxicloroquina falleció, comparado con el 13.5% que recibieron hidroxicloroquina y 20.1% en los que recibieron hidroxicloroquina con azitromicina. Ahora, este fue un estudio no aleatorizado, no ciego y tiene un factor confundidor importante. El uso concomitante de esteroides fue más del doble en los pacientes que recibieron hidroxicloroquina en comparación con aquellos no tratados, lo que pudo haber hecho que los resultados fuesen mejores para el grupo que recibió hidroxicloroquina. Esto es relevante, considerando el reciente estudio Recovery llevado a cabo en el Reino Unido, que demostró un beneficio sobre la mortalidad con el uso de dexametasona. Las autoridades en la Universidad de Michigan se mantienen firmes en no usar la hidroxicloroquina en el manejo de pacientes con la Covid-19.
¿Qué recomendaciones tiene para los médicos que aún sostienen que la hidroxicloroquina tiene beneficios en el tratamiento de la enfermedad?
Aun cuando reconocemos que hay un clima de incertidumbre a nivel global , debemos aceptar esta incertidumbre de forma racional y ser cautelosos al analizar resultados que podrían ser atribuidos al azar. Nuestro interés siempre es proveer la mejor atención a los pacientes y salvar vidas. Sin embargo, como médicos capacitados en el método científico tenemos que asumir el compromiso de practicar la medicina basada en la evidencia y no en la ocurrencia. Ese debe ser el norte. Necesitamos ser escépticos al analizar la evidencia y cuidadosos al extrapolar los resultados de las publicaciones a los pacientes, porque algunos tratamientos podrían causar daño.
La dexametasona y el Remdesivir son las dos terapias que han sido aprobadas por metodología científica. ¿Tiene Panamá estos dos fármacos?
Así es. Estos dos fármacos han demostrado eficacia robusta a través de estudios aleatorizados, ciegos a los investigadores, en un número no despreciable de pacientes. Panamá cuenta con dexametasona, ya que este medicamento se utiliza como antinflamatorio para otras enfermedades y se está considerando incluir como parte de los protocolos de atención por los especialistas. Actualmente, no se cuenta con el Remdesivir, pero la Dirección de Farmacia y Drogas está haciendo todo lo posible para tenerlo disponible en un corto periodo de tiempo.
¿Cuáles son los medicamentos más efectivos que tiene Panamá para los pacientes graves?
Panamá cuenta con los esteroides tipo metilprednisolona y dexametasona para mitigar los efectos de la respuesta inflamatoria generada por la lucha del sistema inmune contra el virus. Heparinas para mitigar la coagulación aumentada, plasma de pacientes convalecientes, cuyos datos aún son un tanto debatibles; y el tocilizumab, que podría reducir el riesgo de ventilación mecánica o muerte en pacientes con neumonía severa.
¿Qué mensaje envía a las personas que sostienen que el aumento de muertes por la enfermedad guarda relación con los tratamientos?
Las muertes desafortunadamente ocurren como parte de la evolución natural de la enfermedad, sobre todo por la alta coexistencia de enfermedades subyacentes como la diabetes mellitus, la hipertensión y las enfermedades cardiacas adquiridas. La monitorización cuidadosa, la suplementación de oxígeno y la medición de oximetría de pulso para identificar aquellos pacientes con cuadros moderados con riesgo a complicarse podrían hacer la diferencia y tenemos que trabajar más sobre esto. Administrar tratamiento en las fases tempranas no ha demostrado incidir de forma preventiva sobre las muertes; y el potencial sesgo cognitivo de prescribir terapias de dudosa eficacia puede acarrear más riesgos que beneficios.
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