La enfermedad de alzheimer (EA) representa un desafío significativo para el diagnóstico en todos los niveles de atención sanitaria. El proceso de diagnosticar y comunicar un diagnóstico definitivo de demencia es multifacético y complejo, lo cual es especialmente cierto en entornos donde el recurso humano especializado y las tecnologías de punta suelen ser inasequibles o inaccesibles.
El diagnóstico de la EA suele requerir un proceso exhaustivo. Idealmente, un profesional de la salud recopila el historial médico del paciente, analiza las preocupaciones y los síntomas conductuales desde la perspectiva tanto del paciente como de su cuidador/a, y evalúa las funciones cognitivas mediante pruebas neuropsicológicas. En ocasiones, también se realizan pruebas adicionales, como la punción lumbar para explorar los marcadores biológicos en el cerebro, o evaluaciones por neuroimagen. Estas pruebas detectan la presencia de dos proteínas asociadas con la enfermedad de la EA: las placas amiloides y los ovillos de tau.
El proceso de evaluación varía según el país, pero en la mayoría, el diagnóstico de la EA se fundamenta principalmente en síntomas cognitivos y conductuales, sin el respaldo de marcadores biológicos. Esto es así a pesar de que los criterios diagnósticos de la EA han evolucionado con el tiempo para reflejar los avances en la comprensión de la enfermedad.
En 1984, el diagnóstico se basaba principalmente en características clínicas de la enfermedad, como el empeoramiento progresivo de la memoria y otras funciones cognitivas, y la exclusión de otras enfermedades sistémicas o cerebrales que pudieran explicar los déficits. En aquel entonces, el diagnóstico definitivo de la EA solo podía confirmarse mediante autopsia, que revelaba la presencia de placas amiloides y ovillos tau.
En 2011, los criterios diagnósticos experimentaron un cambio significativo al dirigirse hacia la identificación de la EA a través de la patología subyacente en lugar de basarse únicamente en los síntomas clínicos, lo que reflejaba el nuevo conocimiento sobre los marcadores biológicos. Estos nuevos criterios también incorporaron la etapa de deterioro cognitivo leve, que suele preceder a la EA. Se introdujeron marcadores biológicos, como neuroimágenes de amiloide y pruebas en el líquido cefalorraquídeo, para mejorar el proceso diagnóstico, especialmente en entornos de investigación. Además, los avances en la investigación sobre biomarcadores contribuyeron también a diferenciar entre la EA y otros tipos de demencia.
El marco de 2018 perfeccionó aún más los criterios al proponer una definición biológica de la EA basada en marcadores de amiloide, tau y neurodegeneración. Clasificó a los individuos en tres etapas de la enfermedad de la EA según estos marcadores: preclínico (asintomáticos en riesgo), deterioro cognitivo leve (sintomáticos en riesgo) y demencia (sintomáticos con deterioros cognitivos y funcionales). Este marco tenía como objetivo facilitar un diagnóstico más temprano y preciso, particularmente en entornos de investigación, y guiar el desarrollo de nuevos tratamientos dirigidos a etapas específicas de la enfermedad.
La evolución de los criterios diagnósticos ha representado avances significativos en la comprensión de la EA, contribuyendo a mejorar tanto el diagnóstico como la investigación en este campo. Se espera que a finales de este año se publiquen los nuevos criterios propuestos, lo que podría suponer un cambio drástico si se adoptan. Estas recomendaciones finales acelerarán una transformación radical: pasaremos de definir la EA por sus síntomas y comportamientos a definirla de manera puramente biológica, utilizando biomarcadores asociados a la enfermedad.
Estas nuevas recomendaciones se basan en la premisa de que la presencia de amiloide en el cerebro es evidencia de la enfermedad, aún en la ausencia de síntomas clínicos, y significan que por medio de una prueba de sangre se podría obtener el resultado de la presencia de amiloide. Estas pruebas en sangre ya están disponibles en algunos países.
Es un hecho bien establecido que la patología (la presencia de amiloide) es detectable años antes de que aparezcan los síntomas. No obstante, someterse a una prueba sin tener síntomas clínicos de la enfermedad plantea importantes cuestiones éticas. Si todas las personas mayores de 50 años se realizaran una prueba de sangre para detectar amiloide, una proporción considerable daría positivo en la prueba y, por tanto, se les diagnosticaría la EA. Entre el 10% y 25% de personas mayores de 50 años y cognitivamente sanas tiene depósitos de amiloide en el cerebro, y la mayoría no desarrollará demencia.
En los últimos años la FDA de Estados Unidos ha aprobado dos fármacos para eliminar el amiloide del cerebro, pero esta decisión no ha estado exenta de intensa controversia. Los estudios sobre estos fármacos han demostrado una capacidad modesta pero estadísticamente significativa para retrasar la progresión de los síntomas durante 18 meses en personas con deterioro cognitivo leve o la EA leve. Sin embargo, estos medicamentos siguen siendo objeto de estudio. Queda en duda si estos avances son suficientes para justificar la posibilidad de diagnosticar a personas asintomáticas con una enfermedad irreversible, basándose en un análisis de sangre que detecta amiloide.
La implementación de pruebas de amiloide como criterio de diagnóstico generará un impulso significativo hacia la detección temprana de la EA. Por un lado, diagnosticar la EA antes de que aparezcan los síntomas podría abrir la puerta a tratamientos preventivos aún en desarrollo, destinados a evitar la pérdida de memoria y la eventual dependencia asociadas con la enfermedad. En la actualidad, muchas enfermedades, incluidos varios tipos de cáncer, se diagnostican mediante pruebas en individuos asintomáticos. Asimismo, un diagnóstico temprano de la EA podría llevar a cambios en el estilo de vida que podrían tener un efecto protector, como dejar de fumar y hacer ejercicio regularmente.
Por otro lado, surgen preocupaciones bioéticas, ya que no podemos garantizar que la información obtenida a través de estas pruebas no cause un daño psicológico a las personas o que comprendan adecuadamente los resultados. En este sentido, llevar a cabo estas pruebas sin el adecuado apoyo psicológico no sería ético. Estas son consideraciones importantes, especialmente en entornos de bajos recursos como el nuestro.
Por último, cabe destacar que, mientras se desarrollan avances en el diagnóstico y tratamiento de la EA, la prevención sigue siendo fundamental. Controlar la hipertensión, y mantenerse física y cognitivamente activo a lo largo de la vida son medidas clave a nuestro alcance para reducir el riesgo de desarrollar la enfermedad. Sobre todo, como sociedad, seguir abogando por una mayor inversión en educación, formación e investigación científica.
(La autora es investigadora científica en el Centro de Neurociencias del INDICASAT AIP e integrante de Ciencia en Panamá)
